De la futilidad terapéutica

De la futilidad terapéutica

La noción de la futilidad terapéutica es un tema bastante controversial, como todo lo que tiene que ver con estos asuntos del final de la vida. Se trata de un concepto que se refiere a establecer cuándo un paciente ha llegado al límite de las posibilidades terapéuticas frente a la historia natural inexorable de la enfermedad hacia el deterioro y la muerte. Desde luego, este es un tema que alude al pronóstico, al porvenir, a qué se espera que suceda con ese caso en particular. Es algo que siempre entraña incertidumbre, pues como todo en medicina, las cosas dependen de la variabilidad individual. Generalizar siempre es problemático. De modo que no hay un criterio universal como la gravedad que sea nítido, definitivo, homogéneo y que sirva de parámetro incontrovertible para resolver esta situación cuando el paciente es alguien cercano, tampoco cuando se está en el ambiente académico debatiendo este problema con los colegas como parte de una discusión sobre bioética ni en la situación clínica cuando se es el médico tratante.

La futilidad clínica es motivo de reflexión desde la antigüedad. Ya Hipócrates desaconsejaba tratar aquellos pacientes avasallados por la enfermedad, aceptando con decoro que en esos casos la medicina era impotente. El acto médico siempre debe tener una meta, una finalidad, con un alto nivel de certeza de que esa actuación alcanzará el objetivo esperado. Mientras que la futilidad médica se presenta cuando se piensa que una actuación clínica carece de un propósito útil y de un objetivo específico. El problema de este planteamiento está en que establecer qué es un alto nivel de certeza abre un espacio vastamente grande de incertidumbre, debate, controversia. ¿Entonces, cómo se determina que se ha llegado a una situación en que el acto médico es irrelevante? Me parece que no hay una respuesta sencilla para este interrogante.

Entre los partidarios de la idea de que sí existe la futilidad terapéutica, algunos consideran que el punto de inflexión está en la futilidad fisiológica: cuando se ha alcanzado un estado de cosas en que no hay evidencia de que con el acto médico pueda afectarse el desenlace fisiológico. Este es el criterio cualitativo de la futilidad médica. Otros pensadores, en cambio, argumentan que es improcedente perseverar con el acto médico cuando la muerte es inminente: esta situación se presenta cuando el tratamiento podría mejorar la condición fisiológica, pero el deterioro médico global del paciente continúa con su curso inmodificable hacia la defunción sin que pueda revertirse. Pero también hay algunos estudiosos que consideran la futilidad global: ellos aceptan que el tratamiento pudiera tener beneficio fisiológico aplazando la muerte, sin embargo, el paciente no recuperaría una vida digna ni la capacidad de interactuar con el ambiente. En esta situación el tratamiento no beneficia globalmente al paciente. Además, algunos académicos argumentan que el límite de la futilidad terapéutica puede partir de la base de la calidad de vida del paciente: en este caso el tratamiento aporta mejoría fisiológica y la muerte se aplaza y se conserva cierta autonomía y dignidad, pero el desenlace esperado no concuerda con los valores, creencias y aspiraciones del paciente y su familia. Sin olvidar que también existe la posición que defiende la idea de que si bien otras variables como los costos, el triage de los recursos limitados y la justicia social son criterios que no deberían intervenir en las discusiones acerca de la futilidad terapéutica, también hay que tenerlos en cuenta. Existen situaciones en que los costos exceden los beneficios. En el mundo estamos, y estas son reflexiones pertinentes en estas circunstancias.

Por el otro lado, hay un grupo creciente que enarbola el argumento de que la futilidad médica es un falso problema en la actualidad. El acto médico siempre tiene propósito, nunca es irrelevante. Plantean que esta situación era propia de la medicina de la antigüedad, cuando la mayoría de las enfermedades superaban las posibilidades terapéuticas de la época. Pero en la actualidad, con el progreso, la tecnología y el desarrollo del conocimiento de la medicina moderna científica, la futilidad clínica dejó de existir. Entonces el dilema está más bien en preguntarse cuándo el acto médico simplemente aplaza la muerte. En este enfoque, para resolver el dilema acerca del final de la vida, más bien se utiliza una combinación de los protocolos y la mejor información disponibles, aunados a la idea de siempre tener en mente el interés y el beneficio del paciente. El tratamiento médico nunca es estéril. Hay diferencia entre tratamiento drástico y cuidado paliativo, que involucra tanto la analgesia y otras terapéuticas, como el respeto por la dignidad y la garantía de que se le dará el mejor cuidado posible a la persona hasta el último día.

En todo caso, establecer que un tratamiento es irrelevante llega a ser un dilema bioético bastante arduo. Quizá, en la práctica lo mejor es combinar los enfoques que hemos enumerado según se presente la situación particular, pues no parecería haber una respuesta ecuménica para este asunto. Además de los aspectos clínicos hay que considerar la condición humana del paciente, junto con la identidad del médico, los deseos y las perspectivas de la familia, sin olvidar sus valores y creencias religiosas ni la participación de sistema de salud. En últimas, esta decisión la toma el paciente, el familiar y el médico, todo depende del punto de vista, abriendo la posibilidad de dialogar, sopesando alternativas de la manera más abierta y respetuosa, con compasión y con el mejor conocimiento disponible. Estas conversaciones además ofrecen la posibilidad de aclarar las metas y el porvenir del paciente, en busca de una práctica médica respetuosa y segura.

Es importante explicar la futilidad terapéutica al paciente y su familia. El doctor no está obligado a dar tratamientos que piensa son ineficaces o nocivos. Su compromiso es no hacer daño. Tiene la libertad de ejercer el juicio clínico. Menciona el tratamiento así esté convencido de su futilidad, porque en todo caso la familia tiene derecho a saber. Y cuando se presenta la controversia, el paciente tiene la potestad de tomar sus propias decisiones, siempre y cuando no tenga limitaciones cognitivas. En segundo lugar, se encargaría la familia cercana. De todos modos, este debate siempre debe ser abierto y respetuoso, desde luego sin perder de vista el bienestar del paciente.

Santiago Barrios Vásquez

Médico, Psicoanalista

Miembro Titular, Sociedad Colombiana de Psicoanálisis

Nota: Este texto se publicó originalmente en Epicrisis, el órgano de difusión del Colegio Médico Colombiano.